Al Comune di Tiglieto
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OGGETTO: 	RICHIESTA INCLUSIONE NELL’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE 

Il/la sottoscritto/a (cognome/nome) __________________________________________________
nato/a il  _____________________ a ________________________________________________
residente nel Comune di Tiglieto in Via/Piazza__________________________________ n.____
 cell ___________________________   C.F.: ___________________________________
Email ________________________________________________________________________
CHIEDE 
Di essere incluso nell’albo delle persone idonee all’ufficio di PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE, così come previsto dall’art.1 della Legge 21 marzo 1990, n.53.
A tale scopo 
DICHIARA
Requisiti obbligatori
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Tiglieto
•	di aver assolto l’obbligo scolastico e di essere in possesso del seguente titolo di studio:
_______________________________________________________________________ ;
altri requisiti 
•	professione: ______________________________________________________________;
•	precedenti esperienze ai seggi elettorali:  segretario -   scrutatore -  presidente per le seguenti consultazioni: _____________________________________________________;
•	di non essere stato/a radiato/a, in passato, dall’Albo dei Presidenti di seggio elettorale;
•	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui agli artt.38 del T.U. n.361/1957 e 23 del T.U. n.570/1960.

Tiglieto, _____________      
                                                                                  Firma del dichiarante

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